摘 要

近年来，随着航空运输需求的不断发展，民航业也面临着越来越大的安全保障压力。飞行器、系统等机械设备随着科技进步而日益革新，人为失误逐步成为造成空难的主要因素，作为驾驶与监控飞机的机组人员，如果在面对特殊情况时，未能及时识别风险或因操作不当导致了决策失误，很大程度上会造成重大飞行事故或事件，因此探究特情决策失误的风险因素是改善民航员工不安全行为的重中之重。

论文通过扎根理论的研究方法搜集了相关的案例样本资料，并对其进行编码和译码，通过个体与人、机、环、管的关系分析得出了决策失误的关键风险因素，即机组人员的身心健康水平、人机适配程度、工作环境与压力及组织培训模式，并针对这些风险因素提出了相应的管控措施。

关键词：机组人员；风险识别；特情决策；扎根理论

Abstract

In recent years, with the continuous increase of air-transport demand, the civil aviation industry is also facing increasing security pressures. For example, aircraft, systems and other mechanical equipment are increasingly innovated with the advancement of science and technology. For this reason, human error has become a major cause of aviation accident gradually. Flight crews usually need to drive and monitor the aircraft as their work, if they faced special circumstances and fail to identify risks or operate improperly, and make for some mistakes in decision-making, which will cause serious flight accidents or incidents. So exploring the risk factors of special decision-making mistakes is the most important issues to improve the unsafe behavior of civil aviation employees.

The thesis collects relevant cases, samples and datas through the research method of grounded theory, and encodes and decodes it, analyzes the relationship between individual and person, machine, environment and management to obtain the key risk factors of decision errors, In fact, is the physical and mental health level, the degree of human-machine adaptation, the working environment and stress, and the organization of training models, and put forward corresponding control measures for these risk factors.

Key Words：Flight crews；Risk identification；Special situation decision；Grounded theory

目 录

第1章 绪论 1

1.1研究目的及意义 1

1.1.1研究目的 1

1.1.2研究意义 1

1.2国内外研究现状综述 2

1.2.1国外相关研究现状 2

1.2.2国内相关研究现状 3

1.3研究内容及研究方法 4

1.3.1研究内容 4

1.3.2研究方法 4

第2章 特情决策失误相关理论基础 6

2.1飞行特情及其特征 6

2.2特情决策理论 6

2.3风险识别理论 7

第3章 基于扎根理论的飞行特情决策失误风险识别 9

3.1资料的收集与整理 9

3.2失误风险因子的开放式编码 12

3.2.1开放式编码——定义现象 12

3.2.2开放式编码——概念化与范畴化 20

3.3失误风险因子的主轴编码 22

3.4失误风险因子的选择性编码 23

第4章 机组人员特情决策失误风险的管控措施 26

4.1优化机组架构与沟通渠道 26

4.1.1优化机组人员结构 26

4.1.2优化机组人员间沟通渠道 26

4.1.3优化机组人员与管制员及航空公司沟通渠道 27

4.2优化培训模式 28

4.2.1优化人员选拔模式 28

4.2.2加强安全技能培训 29

4.2.3加强人机适配能力 29

4.2.4加强特情模拟培训 30

4.3改善机组工作耗竭情况 30

4.3.1合理安排机组人员工作强度 31

4.3.2增加心理健康教育培训 31

4.3.3平衡工作与家庭的关系 31

4.3.4合理提高薪酬待遇与职业发展渠道 31

第5章 总结与展望 33

5.1总结 33

5.2研究成果 33

5.3展望 33

参考文献 35

致 谢 37

第1章 绪论

1.1研究目的及意义

1.1.1研究目的

近年来，人们的经济支配能力随着社会的发展而不断提高，为了节约时间，更倾向于选择以乘坐飞机作为旅游、工作的便捷交通方式，因此航空业也随之不断发展。国际航协IATA的调查研究指出，全球市场不断扩大将成为航空运输业的常态，对于政府和民航公司而言，要确保能够成功满足人们的基本需求，是一项巨大的工作与挑战。虽然民航作为一种安全的交通工具受到人们的青睐，但空难还是作为小概率的事件在世界各地时有发生，除去不可避免的自然灾难因素，世界上至少60%的商业航空安全事故由人的不安全行为引起^[1]，人为因素是导致民航不安全事件的首要致因，而机组人员在特情决策上是保障飞行安全的核心力量。机组员工不安全行为复杂多变，具有隐蔽性和传染性，在实践中对于航空安全风险威胁大。

我将通过查阅国内外相关文献，识别、分析机组人员在飞行特情决策中存在的不安全行为，揭示产生决策失误的共性与深层次原因，并根据组织行为学的相关理论提出假设及建议，使机组人员在飞行中遇到特情时能够准确识别、及时反应并有针对性地采取有效措施，作出正确的决策，加强其预警管理与风险识别能力。我将对国内外关于机组人员特情决策失误风险识别的研究现状进行回顾，进行分析总结。通过案例分析与扎根理论研究，阐明民航机组人员在面对飞行特情时，产生决策失误的风险因素，并通过理论分析，提出增强其正确识别、减少特情决策失误率的建议与方法；在存在自然风险和机械设备原因的情况下，如何通过机组人员的合理决策与操作，保障飞行安全。

1.1.2研究意义

（1）理论意义

近年来民航安全相关的研究在不断推进，机械与技术因素随着科技的发展逐步改进与优化，因此人为因素成了飞行中的不安全风险的讨论重点，对比管制员与航空组织架构人员，民航机组人员在飞行安全中处于主导地位，而一直以来，因机组认为判断或决策失误导致的飞行事故、事故征候、一般差错以及严重差错时有发生^[1]。于是，民航员工不安全行为研究的关键方向与重难点为如何提高机组人员的资源管理与风险知觉能力，在面对特情时能够最大程度发挥机组人员的主观能动性，尽可能减少因人为因素导致的不安全行为与事件，及时识别风险并做出正确决策，以保障飞行安全。

（2）现实意义

为保障民航机组人员队伍的正确发展壮大，以适应市场的需要，培养其正确识别特情，提高特情决策的成功率，进行相关的管理与培训是十分有必要的^[2]。而随着民航业的运输需求持续增长、市场在发展中国家快速扩张，飞机的工作频率不断提高，这些因素导致的一系列安全问题随之而来，如民航工作人员的数量供不应求，导致新增人员质量良莠不齐，因此航空公司的安全管理模式亟待更加严格的革新与改良。通过查阅相关案例资料，对民航机组人员特情决策失误事件进行科学的归纳与分析，用风险识别与预警管理的研究思路，对民航组织管理和飞行作业中存在的风险进行识别研究，力求降低各种由于人为因素导致的事故征候、严重差错和一般差错等不安全事件的发生率，这将有效促进我国从民航大国转型至民航强国，以更加适应未来市场的需求与发展^[1]。

1.2国内外研究现状综述

国内外在航空安全的研究一直在不断推进，在机组人员特情决策失误风险识别上的研究有一定成果，但还不够完善。在飞行安全方面，从最初研究单一的研究飞行器机械结构，到后来开始逐步重视人因理论，而随着科学技术的发展与学科多元化的交叉研究，民航安全管理处于系统化与综合化管理的转型阶段。事故调查专家和民航安全管理人员意识到，事故的发生不仅仅是几个因素的影响，因素之间彼此也有联系，应从不同的方面调查事故原因，从而提出了事故链的研究思路^[2]，而在发生航空特情事故的重要环节是人为因素，在重点研究人为因素的风险识别预警与管控措施时，也应将人因、设备、环境、管理这四大因素进行综合分析和探索^[3]，以全面保障民航飞行安全，促进市场运输需求持续发展。

1.2.1国外相关研究现状

国外在关于机组人员的特情决策研究方面，人为因素方面的研究成果一直不断加强和完善，相应的研究成果也在航空业中得到了有效运用。1970年左右，有学者开始研究航空业人为因素的影响机制，主要研究方向为人机匹配度，飞行事故因此得到有效缓解。后来国际民航组织对人的因素做了相关的法律规定，以继续加强人的因素的研究和发展。例如1986年，ICAO（国际民用航空组织）开始确立了对人为因素的正式研究，随后发布了大量的有关飞行中人的因素的研究及政策，并与西方成员国对这些研究成果进行合作分享，飞行中人的因素的重要性得到了相关人员的认同。为了更好的研究人为因素航空安全中的影响与治理措施，国外学者制定了一系列的策略和方法。例如，修订航空业的相关法律法规，强化民航员工的培训模式与效率、颁布飞行相关的操作手册、完善空中管理服务、加强飞行事故调查^[2]。2001年，有国外学者提出，需持续革新飞行器与人员工作环境，加强空中交通管制人员的技能与安全培训能有效保障飞行安全。2009年，James Reason学者提出了事故组织致因论的Reason模型，成为航空事故调查与分析的理论模型之一。国外专家Huan-Jyh.Shyur利用回归模型对航空飞行的各个因素进行风险评估。Wen-Kuei Lee使用模糊数学理论的定量评估来优化对风险指标的定性评估，使风险识别与评估更为准确^[3]。

1.2.2国内相关研究现状

国内对机组飞行特情决策研究发展较晚，现有研究成果主要集中在民航不安全事件中人为因素的成因分析方面，对机组人员在面对飞行特情的判断决策方面还需要系统性、综合性的研究^[2]。袁乐平等人通过飞行实际运行情况，运用了模糊评价和未知数法，以不安全风险的危险严重程度来定义飞行安全指标体系 ^[4]。丁松滨等人建立起航空安全预警指标体系，并量化出了每个指标的权重，使飞行中的危险指标更加准确^[5]；王飞等人通过综合性的系统评估方法，建立起航空安全预警决策综合系统；在2003年，束泱泱系统性地分析了在机组人员特情处置中的心理品质因素，通过针对性地培训提高其心理素质能有效改善其风险应对能力。2010年，孙瑞山和王鑫通过CREAM的定量预测法，科学计算出机组人员在特情决策环节的失误率, 及机组人员判断决策失误的量化方法^[6]。2013年，刘红军以东航为案例，系统化研究了飞行训练现状、人工排班系统、CRM管理、疲劳风险管理、飞行人员心理健康及组织文化建设等方面一系列的不安全行为管控措施^[1]。张建业等学者为使机组人员在飞行特情处置中及时有效判断风险，并进行正确决策，研究出BAM 网络法，以代码的方式显示特情时的状态。2018年，黄勇和唐文瀚进一步分析出CRM的实际应用情况及其对改善机组失误的重要性^[7]。

总之，国内外在机组人员处理特情与安全风险方面的研究在逐步完善的过程中，航空公司在实际运行中，为提高其面对特情的管控能力与处置水平，对飞行机组渐渐加强了培训与考核的即时性与有效性。但在近年间国内发生的飞行事故案例中，机组人员的操控失误依然是主要成因。在飞行遇到险情时，在有限时间内，机组人员不仅需投入大部分精力操控飞机，还需要和其他机组人员沟通合作，正确发现和分析特殊情况，根据实际采取正确的操作流程进行处置^[8]；并实时将特情和处置方法向空管人员间报告，合作解决，以防止险情恶化。因此，为促进机组人员处特情决策能力的提高，除了对其飞行技能水平进行定期考核与培训，综合性探究机组资源、培训方式、员工身心状态、工作环境及风险识别管理等因素同样不可或缺。如何通过组织行为学相关知识，最大限度发挥人的主观能动性，提高机组人员面对特情的侦查识别、反映处理能力，减少决策失误率，值得进行进一步的研究与思考。

1.3研究内容及研究方法

1.3.1研究内容

本文的主要研究内容为：

（1）搜集整理并分析机组人员特情决策失误案例，用扎根理论的研究方法构建理论模型。

（2）对飞机特情相关理论进行整合分析，奠定特情决策失误的理论基础。在“人、机、环、管”四个飞行安全要素中，以人为核心，分析与其它要素的关系。

（3）对产生失误行为的风险进行识别，进一步分析各个风险源之间的关系。

（4）提出改善特情决策失误的对策建议与预警管理方法。

1.3.2研究方法

本文将运用文献研究法和经验总结法，大数据分析与案例分析相结合进行研究。通过学习与分析已有研究理论和成果，掌握特情决策相关的理论框架；并通过多种渠道采用理论性抽样方法选择研究样本，对不同时间地点的民航飞行事故、事故征候及严重差错等不安全事件的归纳分析，运用扎根理论方法，通过对样本资料进行开放式编码、主轴编码、选择性编码，并采取持续比较分析思路，在不同样本的资料之间、理论与理论之间展开比较，分析案例中的特情决策失误风险因素，得出具有普遍性和规律性的分析结论，进而构建民航机组人员特情决策失误行为过程的风险识别的理论模型。并根据扎根理论的研究路线，将理论和实际资料相结合的方法进行对比分析，从系统性的角度进行定性研究，得出特情失误因素与风险识别机制。本文的技术路线如图1.1所示。

图1.1技术路线图

第2章 特情决策失误相关理论基础

在机组人员特情决策中，飞行特情的概念及其特征、预警管理及风险识别理论是其相关的理论概念基础。正确了解特情的概念，在风险识别的基础上进行预警管理，是民航机组人员不安全行为的有效管控措施。

2.1飞行特情及其特征

飞行特情的概念：按照《中国民用航空飞行规则》的规定，飞行中的特殊情况为^[2]：迷航；航空器着火或发生故障，导致飞机无法正常航行；发动机部分或者完全失效；空中突发劫持或者袭击；飞行中通信不畅。除此以外还包括，飞行状态恶化；飞行系统出现威胁飞行安全的问题；机组人员操作失误而导致的安全问题。与正常飞行相比，特殊情况主要呈现以下特征^[2]：（1）突发性，在飞行过程遭遇突发问题，所以导致飞机上的机组人员难以快速反应；（2）意外性，由于特殊飞行无法完全预料，由此会存在超出机组人员预估的情况发生；（3）复杂性，当出现特殊飞行问题时，对于情况的处理也是重要的环节，而处理中往往面临着沟通、监控、失误等复杂性问题。（4）紧迫性，在遭遇特殊飞行时可供机组人员处理的时间非常短，需要快速做出决策与行动；（5）危险性，特殊飞行往往涉及到飞机的重要组件，所以存在一定的安全风险；（6）心理临界性，在出现特殊飞行时，机组人员的心理压力会加大，如果超出了机组人员的承受能力也将会对飞机操作安全造成危险。

2.2特情决策理论

在突发状况下，如何正确决策特情，尽可能减少损失，保障飞行安全一直是民航安全管理的重大课题。如果飞行特情得不到快速、有效地处置，将会带来严重的生命和财产的损失，甚至带来灾难性的后果。在正常的飞行过程中遇到特情时，多数飞行员的正常操作程序被打乱，情绪紧张心跳加速，不能合理地分配注意力，加之时间紧迫性就可能会导致错误的操作而酿成飞行事故^[2]。对不同的特殊情况会有不同的处置方法，飞行机组和管制班组根据相应的运行手册及当时特定的环境需及时有效的排除险情。根据规章《一般运行和飞行规则》对遇到紧急情况时对机长的相关规定如下：

(1)机长必须保证在飞行中遇有特情时，指示所有机上人员采取适合当时情况的应急措施。

(2)在飞行中遇到需要立即处置的特情时，机长可以在保证航空器和人员安全所需要的范围内偏离本规则的任何规定。所以，一旦飞行特殊情况发生时，飞行机组需要密切配合、冷静有效的采取方法保障飞机上人员的安全和航空器的完整性^[9]。在能操控好飞机和时间充足的前提下，积极将险情和处置方法报告给管制员，空地合作、有效协同，共同排除空中的特殊情况^[10]。

2.3风险识别理论

美国国家运输安全委员会指出，在航空领域中，飞行风险决策失误是导致飞行事故发生的第二大原因，而机组人员做出风险决策的依据就是机组人员的风险知觉。在航空领域中，决策失误风险分为危害性和可能性，机组人员对负性事件的知觉称为风险知觉。在航空心理学研究中，Orasanu等人提出：风险知觉是机组人员对情景中负性事件发生的可能性的知觉，它本质上是主观的，机组人员对风险的知觉反映了自己的飞行经验、事件的紧迫程度和对其熟悉的程度。研究者多采用Hunter有关风险知觉的界定：风险知觉是指对情景中固有风险（如雷暴、雾霾、云层等）的识别^[10]，受到情景特征（雷暴的等级、雾霾的可见度等）和观察者特征（机组人员的飞行经验、人格特质等）的调节。因此对于同一飞行情景，不同的机组人员可能知觉到的风险大小也不相同。由于飞行情景的动态性和飞行环境的突变性，机组人员需要准确的评估情景中的风险和自身技能，以便为随后的飞行决策做准备，据此Ji, You,和Yang认为：机组人员的风险知觉包括风险识别以及对外部情景和自身技能的评估，其本质上是一种认知过程。在快速飞行过程中，当机组人员面对不确定的飞行情景时，迅速准确地识别并且评估外部风险的大小是其做出正确决策的前提^[11]。但多数飞行事故中机组人员都不能准确的识别情景中的风险，这是导致继续计划错误的一个主要原因。因此，研究者提出“风险代理”来加快机组人员的风险识别过程。风险代理指把情景中的风险用飞行器上的仪表呈现，机组人员只需要识别仪表参数而不是直接评估情景中的风险，这不但提高了机组人员识别风险的速度，也提高了决策的准确性。因此，Knecht 和Frazier在研究中指出：风险知觉是指机组人员对风险代理的正确识别。需要指出的是，机组人员的风险知觉不同于基础心理学的知觉概念。机组人员的风险知觉体现在复杂的航空飞行环境中，指机组人员对存在于航空环境中客观风险的感受和认识，强调机组人员的直观判断和主观感受，风险知觉的大小由事故的严重性和发生的可能性共同决定。机组人员经过早期训练形成的风险管理策略，可以使其快速完成对风险的知觉。同时，机组人员的风险知觉也与汽车驾驶员的危险知觉不同，主要表现在风险知觉的加工内容和加工方式上。在加工内容上，机组人员的仪器操作环境相对于汽车驾驶环境来讲更为复杂，并且航空情景的快速性和高不确定性使机组人员不得不面对更为复杂多变的飞行环境^[11]。在加工方式上，汽车驾驶危险知觉加工过程是一个包括危险识别、危险评估、行为选择和行为执行串行加工过程；然而当机组人员面对即时性风险时，要快速识别情景中的风险和评估自身能力，这一加工过程要求机组人员并行的进行识别风险和评估自身能力。随着航空工业的发展，机组人员风险知觉由高强度的认知负荷开始转向对风险参数的识别，减轻了机组人员的心理负荷。随着科学技术的进步，研究者提出的风险知觉的概念也一直在发展。