一、研究背景

中国农村医疗卫生保障程度严重滞后于城市,广大农村居民不能获得合理的医疗卫生服务,以至于近几年来,农村居民因疾病支出的负担成为农民因病致贫和因病返贫的主要原因。2000年世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估,在卫生负担公平性方面,中国被排在第188位。主要原因是中国农村与城镇的医疗卫生负担存在明显的差距,公共的基本医疗保险制度覆盖人群过少,越来越多的农村人口处于自费医疗状况。因此,在2002年10月,中共中央、国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》后,2003年初,国务院办公厅转发了国家卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知,这预示着农村合作医疗制度将再一次在全国范围内建立。到2010年,实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标,减轻农村居民因疾病带来的经济负担。然而,新型农村合作医疗制度的可持续发展是一项复杂的社会系统工程,是新形势下党中央、国务院为切实解决”三农”问题,统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措,对于提高农民健康保障水平,减轻医疗负担,解决”因病致贫、因病返贫”问题,构建小康和谐社会等都具有重大意义和价值。并且新型农村合作医疗开展试点以来,已取得了初步成效,总体运作良好,但也存在一些问题和困难比如筹资困难、保大病、保小病、还是既保大病又保小病问题、保障力度、政府责任以及抗风险能力与可持续发展的问题。在诸多困难中,”筹资难”一直困扰着合作医疗管理层和参保农民,由于农民筹资难在全国各地普遍存在,所以建立可持续性的筹资机制就成为新型农村合作医疗制度可持续发展的关键所在。

因此,在此背景下研究新型农村合作医疗筹资问题、分析制约新型农村合作医疗筹资制度发展的因素并尝试提出相应的对策参考，具有一定的理论意义和现实意义。

二、国内外研究现状

(一)国内研究现状

目前有不少卫生经济和卫生管理领域的专家对新型农村合作医疗筹资机制的重要性达成了共识，均认为建立健全稳定的筹资机制是实现新型农村医疗制度持续发展的关键因素，并从各个方面对新型农村合作医疗的筹资机制进行了探讨，取得了许多积极的成果。

粪向光、胡善联等利用”中国农村贫困地区合作医疗试点研究”的基线调查数据采线性支出系统模型,定量评价目前农民收入水平状况下农民的基本生活需求支出对农民合作医疗的客观支付能力的影响。通过对农民基本需求支出的调查研究得出：农民的年均纯收入在488元以下时,其收入尚不足以维持其基本的食品消费,对合作医疗无支付能力。农民的年均纯收入在488元与733元之间,农民在满足其基本食品消费的基础上,如对其他消费支出结构做一定的调整,可能有一定的支付能力,但支付能力较为有限。农民的年均纯收入在733元以上时,对合作医疗有一定的支付能力。这一研究为测算农民对合作医疗能力提供了可供借鉴的方法。

邓大松，杨红燕认为农民对合作医疗的不信任和农民对风险的疾病态度等主观因素是制约农民入保乃至合作医疗发展的重要因素。而刘远立、萧庆伦、胡善联则认为对农民的补偿水平与筹资水平的矛盾是当前合作医疗制度发展的瓶颈问题。补偿水平与筹资水平的高低是紧密相连的，有限的补偿水平只能缓解因病致贫的发生，而不能防止农民的因病致贫。由于医疗保障制度的模式不同，筹资水平，补偿水平也会不同，然而无论是经济发达还是落后地区的农民，都希望医疗保障制度的补偿水平高一些。农民认为，补偿水平低不能解决经济负担问题，高水平补偿的受益面较小，对农民又缺乏入保的吸引力。如果大病风险和小费用都兼顾就必须提高资金筹集水平，但还，这一措施又受限于地方经济发展发展水平，和农民家庭经济承受能力。所以，这也是当前农村医疗保障制度模式选择的”瓶颈”问题。

庄红平、张宜民指出农村税费改革削弱了农村合作医疗的经济基础，政府尤其是地方政府减少了农村的卫生投入，对农村医疗补助的承诺更是无法兑现。认为政府财务困难是合作医疗资金支持不足的重要原因，财力有限必定导致政府对新型农村合作医疗出资不能及时到位，其次，政府政策支持不足影响了新型农村合作医疗筹资的健康运行。王键、李卫平指出，现在的转移支付是一种后续的财政补贴性质的资金，在实际操作中，中央政府的转移支付是以地方政府的筹资为前提条件，而地方政府的筹资有是以农民的筹资为前提条件，而农民的选择则是：”政府如果不先出钱，我也不放心先出钱”，从而陷入了各级政府与农民之间的博弈。出资顺序的博弈成为制约各方筹资积极性的重要原因。董忠波、李卫平指出，21世纪以来，传统农村合作医疗政策上的不稳定给新型农村合作医疗筹资带来了消极影响，相当于一部分农民对新型农村合作医疗还存疑虑，对基层政府组织不信任的现象普遍存在，宋斌文谈到历史农村合作医疗的失败也增强了农民的不信任感，部分农民因以往农村合作医疗的教训，对农村合作医疗产生了信任危机，故也不积极参与农村合作医疗。三位学者均认为。信任危机是农村筹资危机困难的重要原因。