论文总字数：18862字

摘 要

“桑吉”与“长峰水晶”的碰撞事故，是近几年来发生的最为严重的海上交通安全事故。事故造成了大量的人员伤亡，对东海沿岸民众和过往船只造成了严重不便，事发后经济直接间接经济损失也不小，事发至今对于事故两船的责任认定和大致事故发生的原因已经有了诸多的说法。

本文通过事故树研究的方法对这次事故进行系统研究。通过分析近两年来发表的与“桑吉”轮失事有关的文献。来分析出事故中各个基本与中间事故的逻辑关系。并且通过FreeFTA软件进行事故树的编辑，和定量分析。最后得出导致事故发生的根本原因。并且就阻止事故发生提出自己的建议。

关键词：船舶碰撞；事故树分析；情景意识；事前预防

Abstract

The collision between MT SANCHI and MV CF CRYSTAL was the most serious maritime traffic safety accident in recent years. The accident caused a large number of casualties and caused serious inconvenience to the people along the East China Sea and passing ships. The direct and indirect economic losses of the economy are not small. So far, there have been many opinions on the responsibility identification of the two ships and the causes of the accident. This article systematically studies this accident through the method of accident tree research. Through the analysis of the literature related to the MT SANCHI ship accidents published in the past two years. To analyze the logical relationship between the basic and intermediate accidents in the accident. And through the FreeFTA software to edit the accident tree, and quantitative analysis. Finally, the root cause of the accident occurred. And put forward his own suggestions to prevent accidents.

Key words :Ship collision; Fault tree analysis; Situational awareness; Prevention in advance

目 录

第一章 绪论 5

1.1选题背景 5

1.2选题目的 5

1.3选题意义 6

1.4国内外研究现状 6

1.5研究主要内容 8

第二章 事故分析 9

2.1碰撞事故原因分析 9

2.1.1“桑吉”轮未履行避让义务 9

2.1.2“长峰水晶”轮未履行保向保速义务 11

2.2事故后果 12

2.2.1两船概况 12

2.2.2人员伤亡 12

2.2.3燃油泄漏情况与影响 12

第三章 事故树建立与分析 13

3.1建立事故树 13

3.2事故树的定性分析 14

3.3结构重要度的分析 16

第四章 结论与建议 17

4.1关于事故本身的结论 17

4.2对于事故提出的建议 18

4.2.1必须严格遵守航行规则 18

4.2.2成立专门的海洋保护区 18

4.2.3加强海事管理机关与企业对船员情景意识的培养 18

4.2.4有关部门与企业要加强对违规行为的惩处 19

4.2.5加强与国际间的合作 19

4.2.6加强救捞体系的建设 20

4.2.7加强事后赔偿的建设 20

绪论

本文意在通过事故树分析地方法，对“桑吉”轮碰撞爆燃事故进行分析，得出事故发生的原因，并提出阻止此类事故再次发生的措施。

1.1选题背景

2018年1月6日北京时间19时50分，巴拿马籍油船“桑吉”轮与中国香港籍散货船“长峰水晶”轮在东海海域发生碰撞，致使“桑吉”轮发生爆燃并且最终沉没，船上3人死亡，29人失踪。“长峰水晶轮”严重受损。事后“桑吉”上面携带的凝析油及两轮携带的燃油大量外泄，泄露油数量高达11.13万吨，为近几年最大的燃油外泄事故及海难之一。“桑吉”的惨案引发了人们对于海上航行安全，及燃油泄露对于海上环境的影响的关注，所以对“桑吉”轮事故经过的具体研究也变的十分有必要。

1.2选题目的

大型油品运输船舶一直是海上安全的重点关注对象，因为此类船舶一旦出事，所载燃油必然会对海洋环境造成严重影响。本身用于驱动船舶的重油所造成的影响也不容小觑，不少时候甚至会对过往船只造成威胁。故对于这类船舶的人员设备管理要求一般要高于其他船只。我的船舶管理老师也经常提及危化品运输船舶其实更为安全，因为其管理更为严格，笔者心目中对于危险化学品船舶的印象也大多是管理规范严格。但是在“桑吉”轮失事的过程中，其人员操作时存在的问题却与人们对于油船管理严格规范的印象大相径庭，暴露出了不少燃油运输船舶在管理时所存在的问题，同时事发在我国东海，也凸显出了我国在预防此类事故及后续处理上的经验匮乏。系统地分析“桑吉”轮失事的方方面面，对于减少此类事故的发生具有重大作用。

事故树分析（Fault Tree Analysis）为安全系统工程的重要分析方法之一，它是利用逻辑推理对各种系统的危险性进行辨识与评价，其因果关系清晰、形象。对导致事故的各种原因及逻辑关系能做出全面、简洁、形象的描述，从而使有关人员了解和掌握安全控制的要点和措施。根据各基本事件发生故障的频率数据，确定各基本事件对导致事故发生的重要度。既可定量又可定性分析。通过定量分析，依据各基本事件发生的概率，为实现系统最佳安全控制目标提供一个具体量的概念，有助于其他各项指标的量化处理。通过定性分析，确定各基本事件对事故影响的大小，从而可确定对各基本事件进行安全控制所应采取措施的优先顺序，为制定科学、合理的安全措施提供基本依据。

本课题的目的在于通过事故树分析，对引发“桑吉”轮失事的方方面面进行归纳分析，找出导致事故发生的直接原因和潜在原因，并从中分析出预防此类事故再次发生的具体举措与规章规范，为进一步加强海上航行安全，及我国海洋保护提供借鉴。

1.3选题意义

“桑吉”轮与“长峰水晶”轮相撞的事故，体现出了大洋航行中不少船员对于航行规则缺乏最基本的尊重，以及我国对于沿海地区航行船舶管理的不足。这些问题不仅仅存在于“桑吉”与“长峰水晶”轮的船员上面，也同时存在于不少其他船只的船员上面，这些为图自己方便而无视规则的行为对海上航行安全造成了严重的威胁，特别是当这些船只航行于我国沿海地区之时，对在沿海地区作业渔民等广大人民群众的生命财产安全造成巨大影响，并且严重扰乱了正常的航行秩序，一旦出事对于沿海地区的环境与经济发展造成重创。故对事故进行分析，以强化对于国内船舶的管理，同时立法规范在我国沿海地区航行的其他船舶的行为，强化事后补救的能力，对于维护我国沿海地区的群众生命财产安全意义重大。

1.4国内外研究现状

孔祥生等认为^[1]， “桑吉”轮与“长峰水晶”轮碰撞事故主要由作为让路船的“桑吉”号未遵循《避碰规则》进行避让，认为“长峰水晶”轮为一艘小船寄希望于“长峰水晶”轮主动避让。而作为直航船的“长峰水晶”轮未做到保向保速而调整航线，在存在碰撞危险时也为做出相应举措所致。两轮均为严格遵守《避碰规则》，为图方便而无视航行安全。其中“桑吉”轮负主要责任，“长峰水晶”负次要责任。

由《“桑吉”号油轮沉没原因推测与分析》^[2]可知，“桑吉”轮在遭到“长峰水晶”轮撞击时大概率没有遭到致命的损伤，整船状况依旧良好，储备浮力也十分充足。真正导致其沉没的很有可能是之后失火所致的船体钢材性质改变所导致的机械性能下降，外加交变应力的作用进而加重了船体破裂，最终导致沉没。关于船舶在严重失火状况下的抗沉能力的分析显得十分有意义。

当今世界，航行事故的原因十有八九是由人为因素所致。《基于行为安全理论船舶溢油污染的人为因素研究》^[3]中，系统总结并描述了可能导致事故发生的不规范操作，并从船员、海事机构、及航运公司这几个角度分析了导致这些不规范操作产生的原因，并提出了日后管理上面需要注意及改进的地方。

在驾驶台所有资源中，人是最活跃最富有创造性的资源，亦是最不稳定且容易失误的资源。情景意识的培养对于船员遵守规章，感知并规避风险有着重要的作用《论船员情景意识的培养》^[4]中对于情景意识的构成要素及对船只航行安全性的研讨对于让人们认识到情景意识的培养对安全的重要意义

“桑吉”轮作为一艘大型油轮，在沉没之时也带入了大量的凝析油入海《“桑吉”警示录》^[5]中通过对多位专家的采访，分析了“桑吉”失事后所导致的燃油泄露对与环境及日后海洋保护的政策的影响，及提出了相应的意见。

“桑吉”轮失事后引起了人们对于海洋环境保护的关注，《“桑吉”轮引发的海洋生态环境损害问题探析》^[6]中对由“桑吉”轮凝析油泄露所引发的环境破坏及经济损失（包括直接的及间接经济损失），引出了对与现有海洋环境保护中存在缺陷的担忧，及改进的方案。

“桑吉”轮起火爆炸，其所载11.13万吨凝析油及大量船用燃油泄露爆炸，累计清污面积达107.2平方海里，其背后的损失难以估量，事后的赔偿损失费用求偿更是我国所要面对的一大难题。《“桑吉号”油污损害赔偿适用海事赔偿责任限制的分析》^[7]中对于海事责任赔偿限制（LLMC）制度进行了深入分析。及作为受害国的中国如何尽可能的规避LLMC以尽可能的保障自身权益。同时发现了我国法律与国际法之间的差距，呼吁国家加入HNS公约及推动相应国际法规的制定。

“桑吉”轮与“长峰水晶”轮相撞事故中造成了大量的人员伤亡，“桑吉”轮船员全部罹难，在《巴拿马籍油船“桑吉”轮碰撞爆燃事故应急处置工作情况》^[8]中对于“桑吉”及“长峰水晶”轮船员的搜救情况及对燃油泄露的侦测和处理经过进行了大致描述。让人们对于“桑吉”轮上面的状况有一个大致了解。对于为何桑吉轮仅有一人逃生（被发现时已死亡）的原因有了一个大致了解，同时对于搜救人员的努力尽责的工作予以肯定。对于日后燃油泄露可能造成的损失也有一个初步认定。

“桑吉”轮沉没后除了本身载运的凝析油外，驱动船舶的重油处理同样是事后处理的重中之重。由于船只最终沉没，外加船员无人生还，对于船内燃油的具体储存情况无法直接得知，故对防止燃油泄露的处理存在一定困难，《“桑吉”轮沉没后溢油污染处理探析》^[9]中对燃油外泄对环境影响的过程及“桑吉”轮失事的过程进行了一个大致介绍，同时着重对减少沉船内燃油外泄的具体方法进行了分析。

“桑吉”轮失事后，我国第一时间对其进行了救援工作，尽管船上船员罹难与我国救援工作的展开没有太大关系，但在救援中存在的问题也值得引起人们的思考《从“桑吉”轮碰撞爆燃事故浅谈救捞系统应急处置能力建设》^[10]对于我国救捞系统的历史、组成及发挥的作用进行了一个大致介绍。同时针对“桑吉”轮，结合近几年来其他有我国救捞系统参与的船舶失事救援，对于其中存在的问题包括设备设施、后勤供应及应急预案等提出了相应的改进措施。

“桑吉”轮失事对我国造成了严重的损失，目前我国对于此类事故的处理依旧以事后补救为主，这显然存在不少的问题。《建议由中国主导成立东海海洋保护区》^[11]对于建立由中国主导的东海海洋保护体系，重视预防性举措。做到防患于未然，将事故扼杀在苗头里面的方法进行了探讨。

对于“桑吉”与“长峰水晶”轮相碰的原因，中国及中国香港同伊朗方面在责任认定上存在分歧，中方及中国香港方面认为“桑吉”轮未履行让路义务导致事故发生，而伊朗方面则认为“长峰水晶”轮改变航向为主要原因。其分歧关键便在与交叉相遇时机认定的不同。故在《再论交叉相遇局面适用时机和保向保速的含义》^[12]中对于结合历来船只相碰之时对于交叉相遇时机的认定及对于交叉相遇本身的定义，结合实情。同时解析了保向保速的含义，进一步的肯定了中国和中国香港方面对于事故责任的认定。

《Analysis, treatment and countermeasures on oil spills at sea》^[13]中由“桑吉”轮失事引出了对于海上溢油事故对环境影响和事后处理的探讨，通过对人体健康、经济发展、环境影响上面的分析提出了不少自己的分析，同时就事后的处理提出了自己的见解。

《Report on the Investigation of the Collision》^[14]为中国海事局发 表的官方报告，对于“桑吉”轮与“长峰水晶”对于事故经过有着十分详细的描述，可以用作了解“桑吉”失事的全部过程。

《Environmental Damage Compensation in China following Ship-Sourced Oil Spills》^[15]中对于中国近年来的环境保护法规进行了大致介绍，同时也讲解了历来发生的与中国有关的环境保护案件的赔偿经过，“桑吉”轮沉没后所外泄的燃油对于沿海地区的经济发展造成了不少直接和间接的经济损失，本文对于“桑吉”轮沉没之后燃油与凝析油泄露所造成的的赔偿事宜具有极大的参考性。

1.5研究主要内容

（1）查阅文献，调查“桑吉”轮碰撞起火爆燃的事故起因、经过，以及事故造成的后果。

（2）分析造成船只碰撞和引发爆炸的具体因素，及事后处理的方案。

（3）事故树分析的原理和具体方法。

事故分析

2.1碰撞事故原因分析

2.1.1 “桑吉”轮未履行避让义务

本次事故中，作为直航船的“桑吉”轮未履行避让的义务是事故发生的主要原因，其行为严重违反了《避碰规则》第七、八、十五、和十六条。其中关于“桑吉”轮为何采取此种行为，孔祥生 ^[1]中认为，“桑吉”轮误将“长峰水晶”轮视为小船，而寄希望于“长峰水晶”轮进行避让。我对此是存在一定疑问的，从“桑吉”轮的航行记录中的约19：32，三副再次评估了本轮与“长峰水晶”轮的会遇态势，并说“物标A与B船首会遇距离为负”（即“长峰水晶”轮过“桑吉”轮的船尾）。约19：34，GPS船位为30°48′.3N/124°57′.7E，向、速不变，在交谈中，当班驾驶员与水手都提到方位022°、正在接近本船的物标（“长峰水晶”轮）。可以看出“桑吉”曾多次关注与“长峰水晶”轮的会遇态势，而对同样存在会遇态势的“浙岱渔03187”却鲜有提及，而“桑吉”轮的雷达信号中“长峰水晶”也明显不是小船，如图2. 1所示，图中光标所在位置为“长峰水晶”轮。由桑吉轮船员的种种行为和当日“桑吉”轮雷达图像显示的内容来看，“桑吉”轮认为“长峰水晶”轮为小船，并寄希望于“长峰水晶”的让路的论调是站不住脚的。

笔者认为“桑吉”轮之所以不采取让路行为，很大一部分原因是因为“桑吉”轮在与“长峰水晶”会遇时还与另外一艘船“浙岱渔03187”存在会遇。如图2.1.1.2所示，其中较小的船为“浙岱渔03187”，较大的船为“长峰水晶”。而“浙岱渔03187”的存在，从一定程度上影响了“桑吉”轮值班驾驶员的判断。“桑吉”轮在避让“长峰水晶”轮时理应右转，但从值班驾驶员对一水的发言中：“……我们右舷有艘船，我们应该采取行动。但在这种情况下我能采取什么行动？右舷满是船。”^[1]，可以看到由于“浙岱渔03187”的避让行为令“桑吉”轮处于一种困难局面。1941时“浙岱渔03187”开始左转，1944时三副发现“浙岱渔03187”此时已经位于“桑吉”的右正横，此时“桑吉”已无法进行对“长峰水晶”的避让行为了。而造成这种困难局面的原因恰巧就在于“桑吉”轮认为“浙岱渔03187”为小船进而寄希望于对方让路的行为，在“浙岱渔03187”与“桑吉”存在交叉相遇时，“桑吉”非但没有积极采取有效措施采取避免两船相撞，反倒拒绝了与“浙岱渔03187”的通信，并且继续直行。准备通过装聋做哑的方式，逼迫“浙岱渔03187”主动采取行动，使自身清爽，这在三副的言论中特别是这句“但如果你没有回答，他将被迫采取行动以使得自己清爽，懂吗？”，而值班水手虽然对三副的违规行为提出了异议，但受限于二人职务和知识储备的差距。默认了三副的行为。与此同时值班水手也没有及时报告“长峰水晶”轮的动向。

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