摘 要

人的不安全行为可以说是水上事故发生的主要原因，本文基于通用失误模型（GEMS），对水上事故中人的不安全行为进行分析，以减少类似事故的发生。本文主要研究了GEMS模型在水上事故中的应用情况，首先研究了GEMS模型的内涵与原理，得出了其应用要点与应用情况，GEMS模型的应用非常广泛，各行各业都有所应用，如工业、医学。在应用GEMS模型时，将错误按照GEMS模型示意图分为三种错误，即技能型、规则型和知识型。参考了IMO提出的人为因素的调查方法，利用SHEL模型、Reason模型等，结合一些调查结果，得出人的不安全行为的起因与分类。起因是人的心理出现问题，如侥幸心理、习惯心理以及其他一些不正常的心理。人的不安全行为可以分为违章操作、视觉与听觉出错、记忆力的差错与判断失误、信息传递与接收出错、操作出错等。在此基础上与实际案例桑吉轮结合，将人的不安全行为按照GEMS模型分为技能型错误、规则型错误和知识型错误，以此对人的不安全行为进行了分析，得出本文的结果：GEMS模型是可以应用于水上事故中人的不安全行为的分析的。该模型可以将海事调查系统化，为调查人员进行海事调查提供了指导，大大提高效率。

研究结果表明：将人的不安全行为分为技能型错误、规则型错误和知识型错误三种类型的错误，对海事调查有很大的帮助。本文对桑吉轮事故的分析结果很好地表现出该模型应用的优点，简洁、简单又方便，适用性也强，因此该模型在海事调查中是可行的。但存在着一定的问题，即该模型在某些情况下应用会显得模棱两可，不能进行准确的分类，需要依照具体的情况作出准确的判断。

本文的特色是理论与实际相结合，选取桑吉轮的典型案例，应用GEMS模型分析了人为因素的具体表现形式。

关键词：通用失误模型（GEMS）；人的不安全行为；桑吉轮事故。

Abstract

The unsafe behavior of people can be said to be the main reason for the occurrence of water accidents. Based on the universal error model (GEMS), this paper analyzes the unsafe behavior of people in water accidents to reduce the occurrence of similar accidents. This paper mainly studies the application of GEMS model in water accidents. Firstly, it studies the connotation and principle of GEMS model, and obtains the application points and application conditions. GEMS model is widely used in all walks of life, such as industry and medicine. When applying the GEMS model, errors are divided into three types according to the schematic diagram of GEMS model, namely skill type, rule type and knowledge type. By referring to the investigation methods of human factors proposed by IMO, SHEL model and Reason model, and combining with some investigation results, the causes and classification of human unsafe behaviors are obtained. The cause is the human psychological problems, such as fluke psychology, habit psychology and some other abnormal psychology. People#39;s unsafe behaviors can be divided into illegal operation, visual and auditory errors, memory errors and judgment errors, information transmission and reception errors, operation errors and so on. On this basis, combined with the actual case of sangji-lun, the unsafe behaviors of people are divided into skill errors, rule errors and knowledge errors according to the GEMS model, so as to analyze the unsafe behaviors of people. The result of this paper is that the GEMS model can be applied to the analysis of unsafe behaviors of people in water accidents. This model can systematize maritime investigation and provide guidance for investigators to carry out maritime investigation.

The results show that it is very helpful for maritime investigation to divide the unsafe behaviors into three types: technical errors, rule errors and knowledge errors. The analysis results of the Sanchi oil tanker collision in this paper show the advantages of this model, which is simple, convenient and applicable. Therefore, this model is feasible in maritime investigation. However, there are some problems, that is, the application of this model in some cases will appear ambiguous, can not be accurate classification, need to make accurate judgment according to the specific situation.

The feature of this paper is the combination of theory and practice. It selects the typical cases of Sanchi oil tanker collision and analyzes the specific manifestation of human factors with GEMS model.

Key Words：Generic Error Modeling System（GEMS） ; Human unsafe behavior; Sanchi oil tanker collision.

目录

第1章 绪论 1

1.1研究的意义及目的 1

1.2国内外对人为因素研究状况 1

1.3GEMS模型研究状况 2

第2章 事故中人为因素分析方法 4

2.1 SHEL 模型 4

2.2 Reason模型 4

2.3差错类型或违反形式 5

2.3.1非故意或故意行为 5

2.3.2差错类型或违反形式 5

2.4GEMS模型 6

2.4.1GEMS模型的内涵 6

2.4.2模型应用要点 6

2.5人的不安全行为 7

2.5.1违章操作 8

2.5.2视觉与听觉 8

2.5.3记忆力的差错与判断的失误 8

2.5.4信息传递与接收的失误 9

2.5.5 操作出现问题 9

2.5.6 出现异常状态 9

2.5.7造成船员有这些不安全行为的原因 9

第3章 桑吉轮事故中人的不安全行为分析 11

3.1桑吉轮事故报告 11

3.2对桑吉轮与长峰水晶轮分析 12

3.2.1桑吉轮船员的不安全行为或决定： 12

3.2.2长峰水晶轮船员的不安全行为或决定： 13

3.2.3综合分析 13

3.3结果与讨论 14

3.3.1技能型疏忽 14

3.3.2规则型错误 14

3.3.3知识型错误 15

3.3.4存在问题与完善建议 15

第4章 结论与展望 16

参考文献 17

致谢 18

绪论

1.1研究的意义及目的

安全永远是各种生产活动中最重要的一方面，国内外海上运输中，船舶事故时常产生，导致的结果有船舶损坏、人员伤亡以及水域污染，形势十分严峻，而其中大多数事故都有人的不安全行为的影响。据国际海事组织IMO调查，80%的船舶损坏与污染事故产生原因都与人的不安全行为有关，在触礁、失火、爆炸事故中人的不安全行为的比例达到90%，在碰撞事故中人的不安全行为的比例更是高达95%[^[1]]。这些事故大都是本可不必发生的，但往往由于人的各种原因而导致某些不安全因素，对船舶的安全航行有很大影响，进而发生了事故。因此，本文旨在对人的不安全行为进行研究，得到水上事故中，人的行为的重要性和影响性，进而得出水上事故中人的不安全行为方面的普遍规律，有效避免类似水上事故的发生。

从很多统计中可以看出，很大一部分水上事故都是由于人的不安全行为导致，本可以避免的，且大部分事故的发生都有人为的原因。本文研究的意义就在于，先对现有的人的不安全行为进行调查、分析，对现有的研究成果进行总结，然后对GEMS的应用进行研究分析，得到GEMS模型的应用要点，之后基于GEMS对水上事故中的人的不安全行为进行分析，选取典型的案例，得到普遍规律，可有效地预防水上事故的发生，避免不必要的经济损失，对相关法律法规的完善也将有一定的帮助，保障船舶的安全航行，促进航运业的发展，加快经济的发展速度，提高国家的世界地位。

1.2国内外对人为因素研究状况

国外很早就对水上事故中人的不安全行为进行分析，IMO很早就提出ISM规则，目的是使船公司以往的安全管理模式进行根本上的改变，对船员的行为进行监管与控制，船公司可以通过提高人员的相关理论知识、明确其分工与责任等手段达到确保船舶安全的目的。同时很早就发布了海因里希事故因果连锁理论、博得的因果连锁理论等理论，对水上事故中人的不安全行为进行分析，现代专家学者对这些理论进行改进并提出了很多新的想法，并应用到各行业对人的不安全行为的分析中。如Metin Celik，Selcuk Cebi在《Analytical HFACS for investigating human errors in shipping accidents》[^[2]]中，提出建立一个基于模糊层次分析法(FAHP)的分析人为因素分析与分类系统(HFACS)，以识别人为错误在船舶事故中的作用。《Human Error Definition: Glossary of Ergonomics Terms》[^[3]]一文中，Chris Adams 利用人机工程学从理论的角度对人为错误进行了理论性的分析与定义，研究其产生的原因，Nicole van Deursen在《How to Reduce Human Error in Information Security Incidents》[^[4]]中就信息安全风险中的人为因素进行分析，认为人为因素是影响整个行业的安全的最重要原因，提出研究人为因素可以使绝大部分人都受益。

国内，专家学者们基于国外的一些理论成果进行进一步的调查分析，提出了更详细具体的一些改进与规范，对人的不安全行为的概念、起因与类别、人的不安全行为的危害性程度排序以及应对措施等都有很多的研究。比如刘正江在《船舶避碰过程中的人的可靠性分析》[^[5]]中对事故中人的可靠性进行了分析，界定了船舶避碰过程中人的因素、人为失误的概念，建立了适用于本研究目的的人为失误模型和分类。刘正江还在《船舶碰撞事故中人为失误的灰色识别》[^[6]]中利用灰色关联分析法将人为失误数据化，更直观地显现出各种人为因素对船舶事故的危害性。石立森在《船舶事故与人的不安全行为分析》[^[7]]一文中对水上事故中人的不安全行为的起因、事故发生时人的心理状态等进行了分析，并提出了可行的应对措施。刘雅奇的《桑吉轮事故与情境意识培养》[^[8]]中，以桑吉轮的实例对驾驶员当时的心理进行了分析，得出当时驾驶员的不当之处。这些研究中涉及理论、数据、实例各个方面，并借鉴了国外很多优秀的理论观点，将其改进，得到了更适合我国航运业现状的研究成果，完善了相关的知识理论，并且还在继续研究，不断发展，以更适应我国的现状。

1.3GEMS模型研究状况

1988年，Reason和Embrey首次提出了通用失误模型系统GEMS，他们借鉴了Rasmussen提出的技能型、规则型和知识型水平的理论，并参考了“问题解决”模型，将人的行为类型与失误类型相结合，而最终产生了GEMS模型。

关于GEMS模型，其应用十分广泛，各个产业都有所应用，工业、管理行业，甚至在医学上都有所研究，如Debra Bingham的《Applying the Generic Errors Modeling System to Obstetric Hemorrhage Quality Improvement Efforts》[^[9]]文章，就是将该模型应用到了研究临床医生的错误上。国内对GEMS模型的分析主要是对在技能型、规则型和知识型错误的理解上。高佳在《人的可靠性认知模型在核电站中的应用》[^[10]]一文中，运用GEMS模型，对九个国内外的核电站事故中的失误进行分类，分为了技能型、规则型和知识型错误，从而得到更为详细的错误的原因、特点。刘永欣在《空中交通管制员可靠性认知模型的应用》[^[11]]一文中运用类似的方法，对北京、广州、长沙、成都、烟台等地的塔台或管制室所出现的空中交通管制事故，依照技能型、规则型和知识型这三种水平进行分类分析，从而得到这三种错误的特点，如技能型错误的原因主要是注意力的分散以及培训不到位；规则型错误则主要是由于判断失误引起的；知识型错误，其特点是思考方向不正确，起因则是培训不到位、知识掌握不够深等。

但是，对于GEMS模型技能型、规则型和知识型错误这样的分类是存在缺陷的，在不同情况下相同的措施可能会是不同种类的错误，Douglas M. Stewart在《Revising the Generic Error Modeling System》[^[12]]一文中提出，全球环境监测系统在利用GEMS模型对错误进行分类时会有一些模糊不清的地方，因此他选择利用进化论和神经心理学的相关文献来解决这些歧义。

本文的重点是对GEMS模型技能型、规则型和知识型这三种错误进行分析，并寻找出其应用在水上事故时存在的一些问题。

第2章 事故中人为因素分析方法

1999年11月25日，IMO在第21次大会上，通过了第A.884(21)号决议：《船舶事故和事件调查规则(第A. 849(20)号决议)修正案》，该修正案弥补了人为因素调查方面的空白，为人为因素的调查提供了一个整体上的方向以及实用的建议，使海事调查能够系统化，很好地防止类似事故的再次发生。决议参考了一些研究人为因素的框架如SHEL，通用失误模型系统(GEMS)以及Rasmussen的“差错的分类”。

事件

防护措施

事件发生几率的限制窗口

H

S

E

H

L

生产活动

S

L

L

E

行为差错和潜在不安全条件

生产

过程

行为差错

L

S

管理线

E

潜在不安全条件

决策

人

H

潜在不安全条件

潜在不安全条件

图2.1 SHEL模型 图2.2 Reason模型

2.1 SHEL 模型

该模型主要应用于收集资料阶段，模型有四个组成部分，如图2.1所示：

（1）人( Liveware)，指与个人相关的要素。作为一个生物体，人有其优点，自然也有其局限性，人的行为往往会受到很多方面的影响，如生理、心理。

（2）硬件( Hardware)，指系统中的设备部分，如船舶、显示器等。

（3）软件( Software)，指系统中的非形体部分，如程序、手册、海图、公告等。

（4）环境( Environment)，构成了人的工作条件，如气象、温度、噪声等。

2.2 Reason模型

Reason模型的内在逻辑是事故的发生除了有事件本身的反应链之外，还有一个被穿透的组织缺陷集，事故促因和组织缺陷不一定就会发生事故，但当多个层次的组织缺陷同时或次第在同一个事故促发因子上出现缺陷时[^[13]]，就会导致事故的发生。对事件发生的条件与情况等进行排序，就可以得到此次事件发生的次序。这些条件和情况，如图2.2所示，是由决策人、管理线、前提条件、生产活动和防护措施这五个要素所决定的。该模型主要应用于确定事件的次序。

2.3差错类型或违反形式

基本差错类型