摘 要

人为因素是影响水上交通安全最重要的因素，也是导致水上交通事故最重要的原因，因此如何识别水上交通事故中的人为因素对事故调查以及事故预防而言就显得十分重要。本文根据通用差错模型系统（简称GEMS）即对水上交通事故的人为因素进行识别和分析。

首先，具体阐述GEMS结构模型的主要内涵，即从识别人的不安全行为/决定入手，对每一不安全行为/决定提出“究竟行为/决定出现了哪些不正确或错误，而造成了不安全？”的疑问，而后对每一不安全行为/决定识别是有意还是无意行为，最后区分其为过失、遗漏、错误或违反。

再者，本文选取四种常见的水上交通事故类型，即碰撞、搁浅、沉没和火灾，根据其事故特征，结合GEMS结构模型，通过识别导致事故的不安全行为/决定，以识别每一不安全行为/决定的失误类型，进而识别其潜在因素，从而得出四种水上交通事故GEMS人为因素分析的应用方法。

最后，在MAIB近5年的事故调查报告中，按照碰撞、搁浅、沉没和火灾四种事故类型，分别选择典型事故，对其运用通用差错模型系统，分析人为因素导致事故发生的机理，追根溯源，寻求事故发生的潜在因素，确定其存在的影响水上交通安全的问题。

关键词：水上交通事故；人为因素；GEMS（通用差错模型系统）

Abstract

Human factors are the most important factors affecting water traffic safety, and also the most important causes of water traffic accidents. Therefore, how to identify the human factors in water traffic accidents is very important for accident investigation and accident prevention. Based on the General Error Model System (GEMS), this paper identifies and analyzes the human factors that lead to water traffic accidents.

First of all, the main connotation of GEMS structural model is elaborated in detail. That is, starting from the identification of unsafe behaviors/decisions of people, the author proposes for each unsafe behavior/decision "what are the incorrect or wrong behaviors/decisions that cause unsafe behaviors/decisions?", and then identify each unsafe act/decision as intentional or unintentional, finally identifying it as Slip, Lapse, Mistake or Violation.

Moreover, this article selects four kinds of common type of water traffic accident, namely, collision, stranding, sinking and fire, according to the characteristics of accident, combined with the GEMS structure model, by identifying the unsafe behaviors of causing accidents/decision, in order to identify each unsafe act/determine the types of errors and to identify the underlying factors, calculated the GEMS of human factors analysis of four kinds of water traffic accident application methods.

Finally, in the MAIB nearly five years of accident investigation report, according to the collision, stranding, sinking and fire accident four types, the corresponding typical accident is chosen respectively, on the operation of the general system error model, analysis the mechanism of man-made accidents, traced back, looking for the underlying causes of the accident, determine the influence of water traffic safety problems.

Key Words：Water traffic accidents; Human factors; GEMS (General Error Model System)

目 录

第1章 绪论 1

1.1 研究背景及意义 1

1.1.1 研究背景 1

1.1.2 研究目的及意义 1

1.2 研究现状 2

1.2.1 国外研究现状 2

1.2.2 国内研究现状 3

1.3 研究思路和方法 3

第2章 GEMS结构模型 4

2.1 GEMS在海事调查中的引入 4

2.2 GEMS结构模型 4

2.2.1 不安全的行为或决定 4

2.2.2 无意/有意行 5

2.2.3 四种失误表现形式 5

2.3 潜在因素分析 6

第3章 GEMS在人为因素分析中的应用方法 8

3.1 碰撞事故的GEMS人为因素分析应用方法 8

3.2 搁浅事故的GEMS人为因素分析应用方法 10

3.3 沉没事故的GEMS人为因素分析应用方法 11

3.4 火灾事故的GEMS人为因素分析应用方法 12

第4章 人为因素分析GEMS应用实践 14

4.1 ＂ANL Wyong＂号与＂King Arthur＂号碰撞事故分析 14

4.1.1事故介绍 14

4.1.2基于GEMS的人为因素分析 14

4.1.3事故人为致因分析小结 17

4.2 ＂Priscilla＂号杂货船搁浅事故的GEMS人为因素分析 17

4.2.1事故介绍 17

4.2.2基于GEMS的人为因素分析 18

4.2.3 事故人为致因分析小结 20

4.3 ＂Nancy Glen＂号船舶倾覆沉没事故的GEMS人为因素分析 21

4.3.2 基于GEMS的人为因素分析 22

4.3.3事故人为致因分析小结 23

4.4 ＂Arco Avon＂号船舶机房火灾事故的GEMS人为因素分析 23

4.4.1事故介绍 23

4.4.2 基于GEMS的人为因素分析 24

4.4.3事故人为致因分析小结 25

4.5案例分析的讨论与建议 26

4.5.1 失误类型与作用链 26

4.5.2 事故预防措施建议 27

第5章 结论与展望 28

参考文献 29

致 谢 31

第1章 绪论

1.1 研究背景及意义

1.1.1 研究背景

水上交通事故的避免与预防对于航运界而言至关重要。为减少水上交通事故的发生，有针对性地采取科学的预防手段，应明确导致水上交通事故发生的因素，如管理因素、社会因素、环境因素及人为因素等，其中人为因素是其重要原因之一。通常所说，80%的水上交通事故是人为失误造成的。然而，除了“天灾”之外，所有的在导致事故发生的一连串事件中都有一些人为因素。从这个观点来看，人类的错误导致百分之百的水上交通事故是可以接受的。

国际海事组织（IMO，International Marine Organization）为了减少事故的发生、明确事故的原因，通过了关于水上交通事故的调查规则^[1]，并且汇编了调查所需的培训教材^[2]，以及就国际上的安全调查标准提出了建议做法^[3]，同时为指导海事事故中的人为因素调查提出了一般性措施和方法 ^[4]。相关国家也通过建立健全海事事故调查制度，以要求海事管理机构对事故进行调查。