摘 要

长江干线是中国水陆交通安全管理的重点水域，客船是水上交通安全管理的重点船舶。2015年6月1日发生的“东方之星”客轮翻沉事件，充分表明了长江干线存在水上客船重大隐患。笔者以“东方之星”号客轮翻沉事件及国内外相关海事事故为研究对象，对“东方之星”号客轮翻沉事件突发性特征进行描述，对船舶AIS数据在事故调查技术中进行适应性分析。通过结合时间维和事故再现技术，对事故的全过程进行重现，并借助事件树方法对该事故进行定性及定量的分析，最后对海事事故中的调查方法做全面及系统的总结和研究。对事故现场进行重现，进行对事故原因的分析，不仅是一种对事故发生的反思，也为日后建立避免该类突发事件发生防范机制提供了经验教训。为合理使用调查技术，准确查明事故原因提供建议，并规范调查工作流程；为创新调查技术、完善船舶通航安全保障机制提供参考依据。

关键词：“东方之星”；时间维；事件树；船舶自动识别系统

ABSTRACT

The route of Yangtze River is important area of Chinese waterway traffic safety management and passenger ship is the focus of managed objects.The ferry capsized event of “Oriental Star” on 2015.6.1 deeply showed there are hidden dangers in the passenger transport on Yangtze River.Firstly, this paper taken the "Oriental Star" ferry capsized accident together with other domestic and foreign related maritime accidents as the research object, describing their incident characteristics,and analyzing the adaptability of AIS data in the accident investigation techniques. By combining the time dimension with accident reconstruction technique, the whole process of the accident is reshowed. In addition, qualitative and quantitative analysis of the accident was carried out by means of the event tree method. Finally, a comprehensive and systematic summary was made to the survey method in maritime accidents. To reproduce the scene of the accident, and to analyze the cause of the accident, not only is a reflection of the accident, but also provides lessons learned for the future to establish a preventive mechanism to avoid the occurrence of such incidents.This paper provides suggestions for the rational use of the survey technology, and provides the accurate identification of the cause of the accident, and standardize the investigation process. This paper provides basic reference to improve research techniques and the safety and security of ship navigation.

Key words: “Oriental Star”; Time-line; Event Tree Analysis; AIS

目 录

摘 要 I

ABSTRACT II

目 录 III

第1章 概 论 1

1.1 研究目的 1

1.2 国内外研究现状 1

1.3 研究意义 2

1.4 研究的基本内容 2

1.5 研究目标 3

1.6 研究技术方案 3

第2章 调查技术介绍及优劣势分析 4

2.1 基于原因结果模型的事故调查方法 4

2.1.1 根本原因分析技术 4

2.1.2 系统原因分析技术 5

2.1.3 tripod beta模型技术 5

2.2 基于过程模型的事故调查分析方法： 5

2.2.1 事件与原因因素图表分析法 5

2.2.2 变化分析 5

2.2.3 事件时间序列图 6

2.2.4 人、技术和组织分析 6

2.3 基于逻辑树模型的事故调查方法 6

2.3.1 事故树分析 6

2.3.2 事件树分析 6

2.4 基于SHE(安全、健康、环境)管理模型的事故调查方法 7

2.4.1 管理疏忽与监督风险树 7

2.4.2 影响图分析 7

2.5 “东方之星”客轮翻沉事件调查技术实用性分析 7

第3章 “东方之星”轮事件调查中对船及环境的调查 8

3.1 “东方之星”轮事故中基于原始资料的调查 8

3.1.1 “东方之星”客轮事发前基本船况 8

3.1.2 “东方之星”号客轮的三次建造改装情况 9

3.2 “东方之星”轮翻沉事件的突发性天气及调查技术 10

3.2.1 卫星多普勒雷达监测资料分析 10

3.2.2 现场灾情勘察及气象站资料分析 12

3.2.3 当事人及目击者的回忆及笔录 12

3.2.4 结论 12

第4章 事故再现技术及事件树方法 13

4.1 基于时间维的事故再现技术 13

4.1.1 事故再现技术 13

4.1.2 此次翻沉事故调查中对时间节点的选取 13

4.1.3 结合所选时间节点对事故进行重现 14

4.2 基于事件数的事故致因分析 15

4.2.1 事件树分析方法介绍 15

4.2.2 事件树分析步骤 15

4.2.3 “东方之星”轮翻沉事故中事件树方法的应用 16

4.2.4 事件树定性及定量分析 17

4.2.5 事故致因鱼骨图 17

第5章 海上与内河客船事故调查技术对比 19

5.1 “大舜”轮火灾沉没事故 19

5.2 基于根本原因分析技术的原始资料收集 19

5.3 基于时间维的事故再现 19

5.4 事故调查中物证的关键作用 22

5.5 调查技术对比 22

第6章 结论与展望 23

6.1 结论 23

6.2 展望 23

参考文献 24

致 谢 25

第1章 概 论

1.1 研究目的

2015年6月1日21时31分，隶属于重庆轮船公司的“东方之星”号客轮，在该轮从南京驶往重庆的班次中，遭遇极端恶劣天气，于长江航道中游航段湖北监利倾覆并沉没。事发当时，船上乘客、乘务人员及船员共计454员，经全力救援，仅12员获救，其余人员皆遇难。

此次“东方之星”沉船事件突发性之强，救援难度之大，人员伤亡严重程度引起了政府和学术界的高度重视。我国作为一个拥有大面积领海与高长度航线的航运大国，安全的通航环境是维持航运事业健康发展的首要因素，但事故的发生是有不确定性与必然性的，沉船事故发生之后，通过多种事故调查技术，对事故现场进行重现，进行对事故原因的分析，不仅是一种对事故发生的反思，也是日后建立避免该类突发事件发生的防范机制的经验教训。

1.2 国内外研究现状

国内外海事事故调查技术主要涉及到以下几个方面：

（1）对事发船舶、企业、有关单位进行大量的原始资料的收集、调阅及汇总。对船舶主要技术参数进行调查：主要涉及事发船舶船型，船舶总长，两柱间长，型宽，最大船宽，型深，最大船高，满载排水量，满载吃水，总吨位，主机额定功率，乘客定额，船员定额；对船舶的持证情况进行考核，主要包括《船舶国籍证书》、《船舶最低安全配员证书》、《船舶适航证书》、《船舶吨位证书》、《船舶载重线证书》、《船舶乘客定额证书》、《符合证明(副本)》、《安全管理证书》等。